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Sobre su seguro
Planes de atención medica (HMO’S) y otros tipos de seguros prepagados se encuentran mas frecuentemente. Si usted se ha juntado recién a un plan prepagado, o ha sido miembro por algún tiempo, tal vez tenga preguntas sobre su seguro. Este informe le dará una explicación en como funcionan estos planes de seguro. La clave para triunfar con este tipo de seguro es realizar que su medico y usted tienen responsabilidades para su atención medica.
¿Que son seguros prepagados?
Seguros prepagados son una forma de seguro de salud que trata de controlar los costos mientras mantiene una calidad alta de cuidados médicos usando varios métodos:
- Usar los servicios más bajos de costo para dar servicios médicos necesarios.
- Obtener descuentos por volumen
- Reconocer el valor del medico primario por su amplia perspectiva.
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¿Quien lo administra?
El medico primario (generalmente el medico de familia, internista, o pediatra) es la persona que administra su cuidado medico. Usted nos a elegido como su medico primario. Si usted necesita cuidado medico preventivo, o tratamiento de cualquier tipo, pongase en contacto con nosotros. Es nuestra responsabilidad que usted pueda obtener una cita adecuada y los tratamientos necesarios. Si usted necesita servicios adicionales, como una consulta o tratamiento de un especialista, le ayudaremos con los arreglos que usted pueda necesitar incluyendo autorizaciones y referencias. Vamos a tomar en cuenta las recomendaciones de los especialistas para autorizar los tratamientos. Si necesita, le daremos una referencia al especialista que se puede usar solo para una consulta, y que se puede usar en un tiempo limitado.
Es muy importante que usted no solicite una cita o viste a un especialista sin obtener una referencia de nuestra clínica. Los planes de seguro no autorizan referencias retroactivas después de que usted tuvo una cita con el especialista. Usted será responsable de pagar todas las cuotas del especialista si va sin una referencia.
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¿Cuando deberia llamar a mi medico primario?
Usted debería llamar a su medico primario cuando piensa que tiene un problema que requiere atención medica y también para sus exámenes médicos rutinarios.
Si usted piensa que tiene una verdadera emergencia llame al 911. En muchos casos, es mas apropiado que usted llame al medico de turno y juntos decidan si usted necesita ir a la sala de emergencia del hospital. Si usted se va al hospital sin consultar con su medico, su seguro puede decidir no pagar por la visita si piensa que no es adecuado. No podemos autorizar una visita a la sala de emergencia retroactivamente si no nos consulto antes de ir. De todas maneras, infórmenos de su visita al hospital para estar al día de su estado de salud.
Para problemas que no sean tan urgentes, deje un mensaje en el sistema de teléfono, o mande un mensaje en forma electrónica. Con su archivo medico y su información que nos deje, el medico o enfermera le devolverán su llamada. Si usted tiene una cita con nuestros médicos que usted no puede atender, por favor llame para cancelar.
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¿Si mi medico primario decide que necesito ir a un especialista, que puedo hacer si este especialista no participa con mi seguro?
Generalmente es posible encontrar un especialista que participa con su seguro que tiene las mismas cualidades y habilidades. Muy rara vez, el plan de seguro no tiene a un especialista que usted necesita. En estos casos, se puede pedir autorización al seguro para ver a ese especialista.
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¿Por que no deberia ir directamente a la sala de emergencia del hospital cuando pienso que es nesesario?
Salas de emergencia son muy caras y no pueden tienen su historia clínica. En la clínica, los médicos pueden seguir su tratamiento en forma continua y con todos sus datos clínicos. Los hospitales piden mas pruebas de laboratorio que su medico por que no tienen su historia medica. Si usted piensa que es una verdadera emergencia, llame al 911.
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¿Que pasa fin de semana, feriados y cuando la clinica esta cerrada?
Cada una de nuestras clínicas tiene un medico de turno, siga las recomendaciones dadas por el medico para ayudar con sus problemas. El medico le puede sugerir que llame a la clínica en la mañana para solicitar una cita para ese mismo día. Si el medico piensa que es necesario que lo examine lo mandara a la sala de emergencia. Si usted esta de viaje y se enferma, busque ayuda apropiada y avísenos el próximo día de trabajo.
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¿Por que necesito autorizacion antes de ser hospitalizado?
Hospitales y su tecnología son muy caros y deberían ser utilizados muy eficientemente. Si usted tiene una admisión electiva, usted necesita una autorización del seguro.
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¿Pagan mis examenes fisicos anuales?
Planes de seguro prepagados apoyan al cuidado preventivo. Estos exámenes físicos generalmente son pagados. La frecuencia varia dependiendo el su edad. Infantes y niños pequeños tienen chequeos mas frecuentes mientras niños mayores y adultos no necesitan exámenes tan frecuentes. Algunos planes tienen un limite de exámenes preventivos, y otros no pagan por exámenes para la escuela o deportes.
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¿Para examen fisico rutinario para mujeres, como paga el seguro?
La mayoría de planes de seguro autorizan un examen anual de mujeres cada año. Nuestros médicos proveen estos exámenes rutinariamente para el cuidado completo de la mujer. Muchos pacientes combinan este examen con un examen físico general. Varios planes de seguro permiten ir a un ginecólogo para este examen. Si usted va a un ginecólogo para este examen, y detectan un problema que nuestros médicos pueden curar, será necesario que usted regrese a la clínica para que nuestros médicos la curen si quiere que su seguro pague los gastos. Si es un problema que nuestros médicos piensan necesita un especialista, autorizaran una referencia al especialista adecuado. Si usted tiene algún problema ginecólogo durante el año, por favor hacer una cita con nuestros médicos para que evalúen el problema.
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Recuerde que usted y su medico tienen responsabilidades para que planes de seguro prepagados sean efectivos. Si usted tiene preguntas, llámenos o pregunte a su plan de seguro. Gracias por la confianza que nos presta en elegirnos para su cuidado medico.
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